浅说保险合同疑义不利解释原则

 普法 宋律师 2023-10-08

龙女士向某保险公司购买了某两全保险（分红型）保单，包含住院医护补贴终身保险附加合同、附加手术补贴定期医疗保险。

后其发生髋关节手术，并认为手术发生在保险有效期内，应当得到保险公司的保险金。而保险公司认为，根据保险合同约定，保险责任范围为“在本附加合同有效期限内，被保险人因发生意外伤害事故或疾病，经医院医师诊断，必须接受且已接受手术者”，原告的手术时间超出保险期限，不属于理赔范围。

法院经审理认为，原告虽在保险期间之外进行了手术治疗，但其手术原因符合保险期间内因意外伤害事故或疾病就诊治疗的情形，故认定原告发生的手术补贴属于保险责任范围。

本案涉及格式条款解释规则，在签署保险合同时，投保人往往会发现条款众多，这些条款往往是由保险公司一方事先拟定、重复使用的，我们一般称之为“格式条款”。对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。

具体到本案，首先，从文义解释上，原被告双方对保险责任范围理解不同，依据法律规定，对格式条款有两种以上解释的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，从合理期待上，原告的就诊时间密切连续，手术病因与保险期间内就诊病因高度一致，系一个完整的、不可分割的诊疗过程。

按照普通民众的通常理解，被保险人在保险期间内发生意外伤害事故或疾病导致手术的，保险人应当支付手术补贴保险金。涉案疾病在保险期间内发现，虽然手术时保险期间已过，但仍属于投保期间内发生的疾病。

基于上述论证，法院最终判决保险公司给付龙女士保险金。

法律规定

中华人民共和国保险法

（施行日期：2015-04-24）

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

声明：来源“奉法尚贤”微信公众号，作者刘晨萱、夏萍，图片来源网络，为便利阅读文中人名均为化名。